Что такое когнитивно-поведенческая психотерапия и когда она может помочь?

Когнитивно-поведенческая психотерапия – это достаточно краткосрочная психотерапия, требующая, в зависимости от специфики случая, от 6 до 25 сессий, в отдельных случаях количество сессий может быть увеличено.

В последнее время на лидирующие позиции в области психотерапии выходит когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) - или когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия широко развита в демократических странах и именно она назначается пациентам с тревожными и невротическими расстройствами, паническими приступами, фобиями (в том числе – социальной фобией), навязчивыми состояниями, депрессией, посттравматическими стрессовыми расстройствами, анорексией, а последние годы также – при личностных расстройствах (психопатиях), психозах и даже шизофрении.

Смысл КПТ и ее теоретическая база отражены в крылатой фразе Эпиктета: «Людей расстраивают не сами вещи и события, а их оценка и интерпретация этих вещей и событий». Употребляются и другие метафоры: картинки в голове, схемы, установки, линзы, сквозь которые каждый из нас «просеивает» всю поступающую к нему информацию.

Человек в процессе социализации сталкивается с различными ситуациями и, как указывает Дж.Келли, склонен искать и находить какие-то закономерности, делать выводы и предвосхищать развитие событий.

Первыми социализаторами, конечно, являются родители, и если они часто говорят ребенку: «Не бегай, ты можешь упасть и разбить голову…Не ходи раздетый – заболеешь…Кругом полно микробов…Я за тебя очень переживаю…Никому нельзя доверять...» - у ребенка формируется «сценарий», а скорее установка, схема: «мир опасен, я – уязвим и слаб, мне нужна помощь, иначе я не справлюсь».

Другой механизм формирования известной установки, порождающей, в свою очередь, комплекс неполноценности и неуверенности – это частое указание ребенку (конечно, из лучших побуждений) на его ошибки, сравнение с более успешными сверстниками, сомнение в его возможностях (фразы типа: «У тебя никогда ничего не получается!»).

Такого рода установки или схемы очень сложно изменить, так как они воспринимаются в детском возрасте без критики и кодируются в эмоциональной памяти. Так как эта память невербализована и слабо осознаваема, определенные ситуации действуют как триггеры (спусковые крючки), запускающие страх, неуверенность, тревогу и т.п. В дальнейшем человек или подтверждает или опровергает эти первичные, сложившиеся в детстве убеждения относительно себя, своих возможностей, людей и окружающего мира. Эти убеждения в КПТ называют когнитивными схемами. Когнитивный - это относящийся к когнитивной или познавательной сфере процесс переработки человеком информации; когниции - это мысли, образы, представления, а также память, внимание, ощущения.

Следует сказать, что особенно легко формируются и трудно корректируются представления об опасности окружающего мира и собственной уязвимости и неспособности справиться с трудностями у людей с чувствительной нервной системой – на основе которой могут сформироваться пограничные психические или невротические расстройства.

Когнитивно-поведенческая психотерапия отталкивается от того, что поведение человека во многом определяется тем, как он мыслит, какие устойчивые убеждения, установки, представления сформировались в его сознания на основе его жизненного опыта. В связи с особенностями воспитания и травматичным жизненным опытом у некоторых людей формируются искажения в переработке информации.

Например, на замечание преподавателя на лекции одни студенты перестанут разговаривать и начнут слушать; кто-то обидится и уверится в том, что его не любят и к нему несправедливы; кто-то рассердится и начнет пререкаться. Разные реакции вызваны тем, как одна и та же информация проходит сквозь разные «линзы», устойчивые когнитивные схемы, являющиеся частью сознания. Психотерапия имеет дело с дисфункциональными схемами, которые мешают адекватно реагировать на жизненные ситуации, порождают негативные чувства, которые, повторяясь, создают своего рода стресс внутри организма. Такие дисфункциональные схемы подробно описаны в работе одного из основателей когнитивной психотерапии Альберта Эллиса, он выделяет такие их виды как:

долженствование»: «Я должен всегда быть на высоте», «Я должен всё делать очень хорошо», «Я должен всем нравиться», «Я не должна плохо относиться к своим родственникам» и т.п.;
катастрофизация: «Если я сделал ошибку – это ужасно», «Если я им не понравлюсь – это катастрофа» и т.п.
генерализация: «Если у меня не получились отношения с молодым человеком – это значит, что я никогда не выйду замуж», «Если у меня случился панический приступ в супермаркете – то это всегда будет случаться там», и т.п.
«чтение мыслей»: «Они думают, что я какая-то дура», «Когда я одна, все смотрят на меня и думают, что я старая дева и никому не нужна»…
персонификация: «Врач холоден со мной, потому что он про меня плохо думает...», «Когда я зайду в зал, все будут на меня смотреть и обсуждать», «Это я во всем виноват...»

Дисфункциональные мысли становятся со временем автоматическими и появляются в сознании как бы не зависимо от самого человека. Будучи плохо осознаваемыми, негативные автоматические мысли (НАМ) определяют реакции человека на обычные жизненные ситуации и в конечном счете его поведение. Формируются замкнутые (порочные) круги, которые не позволяют разорвать патологические реакции: панику, тревогу, раздражение, навязчивости и т.п. Закрепляет порочный круг тревоги поведение избегания (охранительное поведение), к которому относится: отвлечение внимания, звонки по телефону, прямое избегание ситуаций, вызывающих страх, стремление поговорить с кем-то или просто «не думать».

КПТ включает в себя когнитивные и поведенческие методы

Когнитивно-поведенческая психотерапия включает в себя когнитивную составляющую, которая адресуется к мыслям, убеждениям, представлениям клиента (когнитивным схемам, автоматическим мыслям, ценностям и т.п.) и поведенческую составляющую. Поведенческий подход предполагает, что поведение человека формируется в результате воздействия повторяющихся положительных или отрицательных подкреплений. Кроме того, поведение человека во многом зависит от его эмоций, а те, в свою очередь, - от способов переработки информации и интерпретации ситуаций - т.е. когниций (мыслей, убеждений, установок, представлений). Таким образом, КПТ включает в себя когнитивные и поведенческие методы.

Когнитивные методы:

выявление и анализ негативных установок и иррациональных мыслей, дисфункциональных, деструктивных когнитивных схем и причин их возникновения;
сократический диалог, при котором терапевт постепенно подводит клиента к осознанию иррациональности, нелогичности его автоматических мыслей и допущений с помощью вопросов;
оспаривание негативных автоматических мыслей и стоящих за ними более глубоких убеждений, нахождение доказательств их иррациональности, неправильности;
нахождение фактов, позволяющих выстраивать новую, позитивную систему представлений о себе и мире;
когнитивное переструктурирование: формирование новых, более адаптивных убеждений и представлений. Иногда вначале вместе с клиентом формулируются и записываются так называемые копинг-карточки (как быстро справиться со стрессом или постоянно повторяющимися негативными мыслями и переживаниями);

Поведенческие методы:

экспозиция с прерыванием реакции (встреча «лицом к лицу» со страхом и переживание страха и тревоги без ухода из ситуации. Страх снизится по закону габитуации – угашения реакции при привыкании);
градуированная экспозиция – постепенное продвижение от ситуаций, вызывающих наименьший страх к тем, которые трудно переносимы;
систематическая десенсибилизация (СД) – представление пугающих ситуаций в воображении на фоне расслабления (релаксации). СД эффективна при изолированных фобиях – типа фобии собак, пауков, и т.п.
обучение релаксации;
поведенческие эксперименты, которые заранее обговариваются с клиентом и имеют целью представить ему доказательства того, что его идея о предстоящей катастрофе оказалась несостоятельной.

Конфоронтация с негативными эмоциями, иррациональными мыслями и убеждениями составляет существенную часть КПТ.

Важной составной частью психотерапии являются домашние задания. Клиенту предписывается вести наблюдения за своими мыслями, отслеживать уровень негативных эмоций, возникающих при появлении привычных мыслей, а затем – постепенно научаться изменять реакции. Широко используются также различные шкалы, схемы наблюдения за своими мыслями и привычными реакциями. Использование шкал выраженности уровня негативных переживаний помогает убедиться в том, что прогресс имеет место, хотя он может быть постепенным и медленным.

В последние десятилетия репертуар когнитивно-поведенческой психотерапии обогатился новыми методами и техниками, разработанными в направлении, получившем название «третьей волны» когнитивно-поведенческой психотерапии. Это - мысленная реконструкция образов, терапия принятия и вовлеченности, медитативные техники, помогающие настроить сознание на модус существования «здесь и сейчас» (майндфулнес) и многие другие.

Многочисленные исследования эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии, которые проводятся в последние десятилетия в США, Канаде, Австралии, Западной Европе, Скандинавии показывают, что процент пациентов с улучшением состояния и полным устранением невротической симптоматики после прохождения КПТ выше, чем при других видах психотерапии и фармакотерапии. В тяжелых случаях комбинированное лечение приносит наилучший результат. Результат КПТ обнаруживает устойчивость во времени, что показывает изучение катамнеза (состояния пациентов через год, четыре года, 10 лет).