Что такое психотерапия и зачем она нужна?

Психотерапия – вид воздействия на психику человека, а через нее – на организм человека посредством специально организованной беседы, анализа обстоятельств жизни человека и причин возникновения симптомов, помощь в осознании самим человеком того, что привело его к страданиям.

В конечном итоге профессионально проведенная и завершенная психотерапия помогает человеку:

переосмыслить свою жизнь,
изменить деструктивные установки, стереотипы реагирования, зависимость,
научиться иначе и более конструктивно относиться к себе, своей жизни, ценностям, деятельности,
и благодаря этому новому отношению человек перестает испытывать симптомы тревоги, беспокойства, апатии, затруднений в принятии решений и неуверенности…

Симптомы пограничных невротических расстройств - это сигналы о том, что что-то идет не так, нужно что-то изменить - например, позаботиться о себе, прислушаться к своим желаниям, а возможно - принять на себя ответственность за свою жизнь.

Поэтому медикаментозное лечение, которое обычно прописывают человеку в случае невротических расстройств, не может изменить его дисфункциональные стереотипы реагирования, тревоги и переживания, склонность «быть для всех хорошим», зависеть от того, «що люди скажуть», чувствовать себя хуже других и т.п. После окончания лечения таблетками и временного облегчения и спокойствия (похожего на заторможенность) прежние проблемы возвращаются. Медикаментозное лечение - антидепрессанты и транквилизаторы (а тем более – нейролептики) могут быть предпочтительнее в случае так называемого расстройства адаптации, посттравматического стрессового расстройства, неврастении, связанной с временным перенапряжением сил организма.

Иногда, при длительном течении пограничного расстройства (такого как агорафобия, панические приступы, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия) психотерапию комбинируют с медикаментозным лечением. Назначаются препараты, которые снижают тревогу и беспокойство (или наоборот, чувство апатии и хронической усталости), которые мешают пациенту концентрироваться на работе с психотерапевтом, выполнять домашние задания и дают ему некоторую необходимую устойчивость и силы начать путь к изменению своего поведения, установок и эмоций.

Показания к психотерапии

Современная когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) хорошо справляется практически со всеми видами пограничных психических расстройств или как еще их называют – невротических расстройств. Эффективность КПТ доказана также для так называемых расстройств личности (которые раньше в отечественной медицине называли психопатиями). Однако эта работа осложняется прежде всего тем, что индивиды с личностными расстройствами редко сами обращаются за психологической помощью, а мотивация на изменения является залогом эффективности.

Отличие психотерапии от психологического консультирования

По длительности воздействия. Консультирование – довольно краткосрочный вид воздействия и требует от одной до 3-5 встреч. Обратившийся за помощью человек в дальнейшем может самостоятельно разрешать возникшие в его жизни проблемы. Психотерапия, как правило, требует гораздо большего времени – минимум 6, а чаще всего гораздо больше встреч (в когнитивно-поведенческой психотерапии – до 25, в психоанализе часто это годы еженедельных встреч).

По проблематикам. Психотерапия направлена на работу с более глубокими уровнями психики, предполагает перестройку стабильных личностных характеристик, черт характера, стереотипов мышления, поведенческих реакций, привычных эмоциональных переживаний. Психологическое консультирование своей целью видит, в основном, изменение угла зрения клиента на проблему, расширение восприятия, появление возможности видеть проблемную ситуацию с точки зрения других участвующих в ней лиц. Психотерапия же имеет дело с глубинными личностными проблемами и главным образом, является методом немедикаментозного лечения пограничных психических расстройств.

По уровню подготовки специалиста. Психологическим консультированием могут заниматься специалисты, имеющие высшее психологическое образование и прошедшие специальное обучение (тренинги) в области консультирования, имеющие сертификаты участия в семинарах-тренингах по различным проблемам, которые проводятся специалистами различных психотерапевтических школ. Психотерапией могут заниматься врачи-психиатры или психологи, имеющие высшее психологическое образование, имеющие также дополнительное специальное образование в области психотерапии и сертификацию в какой-либо из известных психотерапевтических школ. Как правило, это требует не менее трех лет дополнительного постоянного обучения и прохождения супервизии.

Виды психотерапии

Психотерапия в настоящее время – это огромная область многочисленных подходов в лечении невротических расстройств (в первую очередь – неврозов, тревожности, депрессии и т.п.) и личностных проблем.

Различные теоретические подходы в психотерапии (и вытекающие из них практические методы, техники, стратегии работы с клиентами) по-разному рассматривают личность и отталкиваются каждый от своей модели психопатологии (то есть по-разному отвечают на вопрос: почему человек заболевает неврозом или вдруг начинает вести себя неадекватно?).

Здесь приходится сообщить читателю, возможно, не очень приятную информацию: в психологии существует более 100 теорий личности, и ни одна из них не является общепринятой или главной. Человеческая психика настолько сложна, и столько различных факторов участвуют в ее формировании, что психологи (и психотерапевты) могут оперировать лишь моделями. И какую модель предпочесть – а значит, выбрать определенный путь для психологической помощи человеку в его проблемах психологического характера – это вопрос в какой-то степени веры. В Советское время было проще – была одна вера, и одна правильная модель, теперь – разнообразнее, интереснее, но сложнее для пациентов, потому что им нужно хотя бы немного разобраться в том, что им предлагает рынок психотерапевтических услуг.

В развитых демократических странах выбор вида психотерапии не так сложен и драматичен, как на постсоветском пространстве, в связи с тем, что качеством и эффективностью психотерапии озабочены серьезные страховые компании, заинтересованные в том, чтобы минимизировать затраты и достичь наискорейшего полного выздоровления своих клиентов.

Таким критериям – относительной кратковременностью и в то же время высокой эффективностью обладает в первую очередь когнитивно-поведенческая психотерапия, второе место по распространенности занимает IPT (Interpersonal Therapy - межличностная психотерапия), не сдает пока свои позиции и психоанализ.

Существует еще огромное количество психотерапевтических школ и подходов. В нашей стране широкое распространение получила гештальт-терапия, НЛП (нейролингвистическое программирование), символдрама; с детьми психологи активно проводят арт-терапию, песочную психотерапию. Имеет распространение также транзактный анализ, клиент-центрированная психотерапия, психодрамма, позитивная психотерапия, танцевально-двигательная (телесная психотерапия), экзистенциальная психотерапия, трансперсональная психотерапия (у нас известна как «холотропное дыхание»). Отдельно выделяют системную семейную психотерапию. И это далеко не всё.

Из указанных выше направлений далеко не все могут действительно претендовать на то, чтобы эффективно лечить невротические расстройства. Например, НЛП – нигде в мире не считается психотерапией. Это скорее набор каких-то приемов, трюков и сентенций. Психотерапией – как системной помощью человеку в преодолении его проблем психологического характера – НЛП не занимается.

Психоанализ был традиционно первым и до сих пор остается влиятельным направлением психотерапии. Люди, далекие от психологии, иногда даже отождествляют психоанализ и психотерапию. Однако, это совсем не так.

Психоанализ исходит из теории Фрейда о важнейшей роли подсознания или бессознательного (ИД) в жизни человека. Неосознанные и отвергаемые импульсы ИД (страсти, сексуальное влечение, страхи, и т.п.) создают конфликт с сознательной частью психики (ЭГО) и непосредственно участвуют в формировании невротических расстройств. Большую роль играет также так называемое СУПЕР-ЭГО – только частично осознаваемый комплекс установок, верований, принципов, которые внедрены в сознание личности родителями, воспитателями, обществом.

Подавленный (вытесненный) конфликт позволяет чувствовать себя моральным, порядочным человеком, живущим согласно декларируемым принципам. Недопущение разрушающих эту иллюзию представлений в сознание обеспечивают психологические защиты, описанные Фрейдом. Женщина может испытывать сексуальное влечение к женатому на сестре мужчине, однако ее принципы не позволяют ей признать это; необходимость подавлять свои потребности приводят к напряжению и развитию невроза.

Психоанализ является основой психодинамической психотерапии, которая должна проводиться весьма длительное время (она может включать 100 и более сеансов) и направлена на то, чтобы постепенно пациент смог допустить в сознание и интегрировать расщепленные части своей личности, осознать конфликтные отношения к кому-то из близких, признать, что негативные чувства к кому-то из близких вполне могут иметь место, и нужно научиться принимать это и выражать их корректно. Психоанализ отводит важнейшую роль сексуальным импульсам, а природу невротических конфликтов усматривает в искаженном восприятии фигур родителей в детстве.

После почти безраздельного господства в течении почти 100 лет психоанализ в настоящее время несколько теряет свои позиции в связи с изменившимся темпом жизни, кардинальным изменением в обществе в отношении проблемы секса и сексуальных отношений, заказе на быстрые и экономичные виды психотерапии.

Психодинамическая психотерапия представляет собой беседы психотерапевта и клиента, в процессе которых используется метод свободных ассоциаций, анализ сновидений, проработка переноса и сопротивления клиента, а воздействие оказывается в виде выдаваемых психоаналитиком интерпретаций, которые должны постепенно приводить клиента к осознанию (а значит и овладению) своих скрытых импульсов и проработке конфликтов.

КПТ как вид психотерапии

В последнее время на лидирующие позиции в области психотерапии выходит когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) - или когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия широко развита в демократических странах и именно она назначается пациентам с тревожными и невротическими расстройствами, паническими приступами, фобиями (в том числе – социальной фобией), навязчивыми состояниями, депрессией, посттравматическими стрессовыми расстройствами, анорексией, а последние годы также – при личностных расстройствах (психопатиях), психозах и даже шизофрении.

Смысл КПТ и ее теоретическая база отражены в крылатой фразе Эпиктета: «Людей расстраивают не сами вещи и события, а их оценка и интерпретация этих вещей и событий». Употребляются и другие метафоры: картинки в голове, схемы, установки, линзы, сквозь которые каждый из нас «просеивает» всю поступающую к нему информацию.

Человек в процессе социализации сталкивается с различными ситуациями и, как указывает Дж.Келли, склонен искать и находить какие-то закономерности, делать выводы и предвосхищать развитие событий.

Первыми социализаторами, конечно, являются родители, и если они часто говорят ребенку: «Не бегай, ты можешь упасть и разбить голову…Не ходи раздетый – заболеешь…Кругом полно микробов…Я за тебя очень переживаю…Никому нельзя доверять...» - у ребенка формируется «сценарий», а скорее установка, схема: «мир опасен, я – уязвим и слаб, мне нужна помощь, иначе я не справлюсь».

Другой механизм формирования известной установки, порождающей, в свою очередь, комплекс неполноценности и неуверенности – это частое указание ребенку (конечно, из лучших побуждений) на его ошибки, сравнение с более успешными сверстниками, сомнение в его возможностях (фразы типа: «У тебя никогда ничего не получается!»).

Такого рода установки или схемы очень сложно изменить, так как они воспринимаются в детском возрасте без критики и кодируются в эмоциональной памяти. Так как эта память невербализована и слабо осознаваема, определенные ситуации действуют как триггеры (спусковые крючки), запускающие страх, неуверенность, тревогу и т.п. В дальнейшем человек или подтверждает или опровергает эти первичные, сложившиеся в детстве убеждения относительно себя, своих возможностей, людей и окружающего мира. Эти убеждения в КПТ называют когнитивными схемами. Когнитивный - это относящийся к когнитивной или познавательной сфере процесс переработки человеком информации; когниции - это мысли, образы, представления, а также память, внимание, ощущения.

Следует сказать, что особенно легко формируются и трудно корректируются представления об опасности окружающего мира и собственной уязвимости и неспособности справиться с трудностями у людей с чувствительной нервной системой – на основе которой могут сформироваться пограничные психические или невротические расстройства.

Когнитивно-поведенческая психотерапия отталкивается от того, что поведение человека во многом определяется тем, как он мыслит, какие устойчивые убеждения, установки, представления сформировались в его сознания на основе его жизненного опыта. В связи с особенностями воспитания и травматичным жизненным опытом у некоторых людей формируются искажения в переработке информации.

Например, на замечание преподавателя на лекции одни студенты перестанут разговаривать и начнут слушать; кто-то обидится и уверится в том, что его не любят и к нему несправедливы; кто-то рассердится и начнет пререкаться. Разные реакции вызваны тем, как одна и та же информация проходит сквозь разные «линзы», устойчивые когнитивные схемы, являющиеся частью сознания. Психотерапия имеет дело с дисфункциональными схемами, которые мешают адекватно реагировать на жизненные ситуации, порождают негативные чувства, которые, повторяясь, создают своего рода стресс внутри организма. Такие дисфункциональные схемы подробно описаны в работе одного из основателей когнитивной психотерапии Альберта Эллиса, он выделяет такие их виды как:

долженствование»: «Я должен всегда быть на высоте», «Я должен всё делать очень хорошо», «Я должен всем нравиться», «Я не должна плохо относиться к своим родственникам» и т.п.;
катастрофизация: «Если я сделал ошибку – это ужасно», «Если я им не понравлюсь – это катастрофа» и т.п.
генерализация: «Если у меня не получились отношения с молодым человеком – это значит, что я никогда не выйду замуж», «Если у меня случился панический приступ в супермаркете – то это всегда будет случаться там», и т.п.
«чтение мыслей»: «Они думают, что я какая-то дура», «Когда я одна, все смотрят на меня и думают, что я старая дева и никому не нужна»…
персонификация: «Врач холоден со мной, потому что он про меня плохо думает...», «Когда я зайду в зал, все будут на меня смотреть и обсуждать», «Это я во всем виноват...»

Дисфункциональные мысли становятся со временем автоматическими и появляются в сознании как бы не зависимо от самого человека. Будучи плохо осознаваемыми, негативные автоматические мысли (НАМ) определяют реакции человека на обычные жизненные ситуации и в конечном счете его поведение. Формируются замкнутые (порочные) круги, которые не позволяют разорвать патологические реакции: панику, тревогу, раздражение, навязчивости и т.п. Закрепляет порочный круг тревоги поведение избегания (охранительное поведение), к которому относится: отвлечение внимания, звонки по телефону, прямое избегание ситуаций, вызывающих страх, стремление поговорить с кем-то или просто «не думать».

Когнитивно-поведенческая психотерапия включает в себя когнитивную составляющую, которая адресуется к мыслям, убеждениям, представлениям клиента (когнитивным схемам, автоматическим мыслям, ценностям и т.п.) и поведенческую составляющую. Поведенческий подход предполагает, что поведение человека формируется в результате воздействия повторяющихся положительных или отрицательных подкреплений. Кроме того, поведение человека во многом зависит от его эмоций, а те, в свою очередь, - от способов переработки информации и интерпретации ситуаций - т.е. когниций (мыслей, убеждений, установок, представлений). Таким образом, КПТ включает в себя когнитивные и поведенческие методы.

Когнитивные методы:

выявление и анализ негативных установок и иррациональных мыслей, дисфункциональных, деструктивных когнитивных схем и причин их возникновения;
сократический диалог, при котором терапевт постепенно подводит клиента к осознанию иррациональности, нелогичности его автоматических мыслей и допущений с помощью вопросов;
оспаривание негативных автоматических мыслей и стоящих за ними более глубоких убеждений, нахождение доказательств их иррациональности, неправильности;
нахождение фактов, позволяющих выстраивать новую, позитивную систему представлений о себе и мире;
когнитивное переструктурирование: формирование новых, более адаптивных убеждений и представлений. Иногда вначале вместе с клиентом формулируются и записываются так называемые копинг-карточки (как быстро справиться со стрессом или постоянно повторяющимися негативными мыслями и переживаниями);

Поведенческие методы:

экспозиция с прерыванием реакции (встреча «лицом к лицу» со страхом и переживание страха и тревоги без ухода из ситуации. Страх снизится по закону габитуации – угашения реакции при привыкании);
градуированная экспозиция – постепенное продвижение от ситуаций, вызывающих наименьший страх к тем, которые трудно переносимы;
систематическая десенсибилизация (СД) – представление пугающих ситуаций в воображении на фоне расслабления (релаксации). СД эффективна при изолированных фобиях – типа фобии собак, пауков, и т.п.
обучение релаксации;
поведенческие эксперименты, которые заранее обговариваются с клиентом и имеют целью представить ему доказательства того, что его идея о предстоящей катастрофе оказалась несостоятельной.

Конфоронтация с негативными эмоциями, иррациональными мыслями и убеждениями составляет существенную часть КПТ.

Важной составной частью психотерапии являются домашние задания. Клиенту предписывается вести наблюдения за своими мыслями, отслеживать уровень негативных эмоций, возникающих при появлении привычных мыслей, а затем – постепенно научаться изменять реакции. Широко используются также различные шкалы, схемы наблюдения за своими мыслями и привычными реакциями. Использование шкал выраженности уровня негативных переживаний помогает убедиться в том, что прогресс имеет место, хотя он может быть постепенным и медленным.

В последние десятилетия репертуар когнитивно-поведенческой психотерапии обогатился новыми методами и техниками, разработанными в направлении, получившем название «третьей волны» когнитивно-поведенческой психотерапии. Это - мысленная реконструкция образов, терапия принятия и вовлеченности, медитативные техники, помогающие настроить сознание на модус существования «здесь и сейчас» (майндфулнес) и многие другие.

Многочисленные исследования эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии, которые проводятся в последние десятилетия в США, Канаде, Австралии, Западной Европе, Скандинавии показывают, что процент пациентов с улучшением состояния и полным устранением невротической симптоматики после прохождения КПТ выше, чем при других видах психотерапии и фармакотерапии. В тяжелых случаях комбинированное лечение приносит наилучший результат. Результат КПТ обнаруживает устойчивость во времени, что показывает изучение катамнеза (состояния пациентов через год, четыре года, 10 лет).